Cervicitis aguda y crónica

La cervicitis es la inflamación del cuello del útero, que puede ser aguda o crónica.
Puede ser causada por infecciones por gonococos, clamidias, micoplasma y virus del herpes simple.

Características anatomopatológicas:

Existe espongiosis epitelial (edema intercelular), edema submucoso y una combinación de cambios epiteliales y estromales. La cervicitis aguda está caracterizada por infiltrado inflamatorio agudo con erosión y cambio epitelial reparador.

Cervicitis crónica con metaplasia escamosa asociada. En la cervicitis crónica hay un infiltrado inflamatorio crónico inespecífico en la mucosa. El infiltrado se compone de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. Cuando está afectado el endocérvix, formando parte de un proceso reparativo, se desarrolla una metaplasia escamosa.

Corte histológico de la cervicitis aguda no específica mostrando la respuesta inflamatoria en el tejido conectivo caracterizada por hiperemia de los vasos sanguíneos papilares, exudado de fluido en el tejido circundante y la migración de polimorfonucleares desde la corriente sanguínea al sitio de la infección. Polimorfonucleares y eritrocitos infiltran el epitelio y las células epiteliales muestran cambios degenerativos y pérdida de la cohesión. Finalmente, el epitelio puede ulcerarse por completo y ser reemplazado con restos necróticos.

Corte histológico del cervix mostrando la cervicitis herpética aguda. Note las células multinucleadas gigantes en la capa epitelial, la disociación de las capas epiteliales y la necrosis coagulativa de las células epiteliales superficiales. El epitelio se encuentra infiltrado por polimorfonucleares y muestra hiperemia de los vasos sanguíneos

Bibliografía:
http://www.eurocytology.eu/static/eurocytology/esp/cervical/mod5img1a.html
Robbin y Cotran, Patología estructural y funcional.
Milikowski y Berman, Atlas de Histopatología

Enfermedad de Paget de la mama

La Enfermedad de Paget mamaria corresponde a una rara manifestación de cáncer de mama (1 al 2% de los casos). La OMS la define como: "la presencia de células epiteliales malignas glandulares dentro del epitelio escamoso del pezón". Suele confundirse con una condición dermatológica benigna. El carcinoma ductal in situ y el carcinona ductal de tipo no especial pueden manifestarse clínicamente como enfermedad de Paget.

Epidemiología

 Frecuentemente afecta a mujeres de 50 y 60 años, aunque puede afectar a adolescentes e incluso personas ancianas. En el 85% de los casos, la ulceración del pezón va acompañada de carcinoma ductal in situ.

 Cuadro clínico:

Se presenta como una erupción eritematosa con una costra con escamas, generalmente unilateral siendo excepcionales los casos bilaterales. El prurito es común. Puede existir secreción sanguinolenta o serosa por el pezón, siendo indicio de enfermedad avanzada, como aplanamiento y retracción del pezón, y la propagación de la lesión a la areola.

Patogénesis.

Existen dos teorías para explicar la enfermedad.

1). La teoría epidermotrópica.
2). La teoría de la transformación intraepidérmica

1). Postula que las células de Paget se desarrollan como parte de un tumor mamario subyacente. Luego algunas células migran a lo largo de las membranas basales hasta la epidermis del pezón.

2).Aquí se considera a la célula de Paget como un queratinocito maligno transformado, y que la enfermedad es un carcinoma in situ independiente.

"La enfermedad de Paget se caracteriza por células grandes con citoplasma claro y núcleos anaplásicos e hipercromáticos. Las células se disponen aisladas o en grupos dentro del epitelio de la areola o el pezón. Hay infiltrado linfocitario en la dermis."

Las células de Paget se detectan fácilmente por biopsia o preparación citológica del exudado.


El diagnóstico diferencial a través de biopsia abarca eccema crónico, melanoma maligno in situ, enfermedad de Bowen, chancro sifilítico, carcinoma de células basales. Si no existe tumoración palpable al momento del diagnóstico se recurre a mamografía.

El pronóstico dependerá de la extensión del carcinoma subyacente.

Bibliografía:

Robbins y Cotran, Patología estructural y funcional
Milikowski y Berman, Atlas de Histopatología
http://www2.mdanderson.org/depts/oncolog/SP/articles/13/11-12-nov-dec/11-12-13-1.html
http://www.cancer.gov/espanol/recursos/hojas-informativas/tipos/paget-seno
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0798-05822010000300008&script=sci_arttext
Seminario de la cátedra.

Condiloma acuminado

Es un tumor benigno causado por el virus del papiloma humanos (HPV), que tiene transmisión sexual. Se presentan como masas en la piel y membranas mucosas de los genitales. Se relaciona con la verruga común y existe en ambos sexos. pudiéndose localizar en el pene, la vulva, la uretra, la vagina y el cuello uterino.

El condiloma acuminado se relaciona con los tipos 6 y 11 del HPV.

Morfología:

Cuando existen lesiones en el pene, son más frecuentes en el surco coronal y en la superficie interna del prepucio. Constan de excrecencias papilares rojas únicas o múltiples, sésiles o pediculadas. Su tamaño es variables, pudiendo medir desde 1 a varios milímetros de diametro.

Figura 1: El condiloma acuminado es una enfermedad venérea causada por e HPV. El aspecto verrugoso de esta lesión es debida al engrosamiento del epitelio (acantosis) y a la hiperqueratosis.

En estas lesiones se observa una vacuolización de las células del epitelio escamoso (Coilocitosis), característica de la infección por HPV. La membrana basal se encuentra intacta y no se evidencia invasión de la estroma subyacente. Los condilomas no evolucionan a cánceres invasivos.

Figura 2: Los cambios histológicos característicos son la presencia de una zona clara perinuclear y un núcleo hipercromático, arrugado, "como una pasa" (picnosis nuclear).

Bibliografía:

Robbins y Cotran, Patología estructural y funcional.

Milikowski y Berman, Atlas de Histopatología

Medlineplus.

Tumor de Wilms

El tumor de Wilms es una neoplasia renal que se presenta en la infancia. Su origen se ha atribuido a trastornos en la histogénesis renal, al parecer se desarrolla cuando los tejidos blastemales fallan en madurar.

Epidemiología:

Es el tumor renal más frecuente en pediatría. Su incidencia es constante a través del mundo. La edad de presentación oscila entre 1 y 4 años, sin distinción de sexo.

Patogenia:

Figuras 1,2 y 3: Los tumores de Wilms son tumores trifásicos que tienen un componente epitelial, un componente blastematoso y un componente estromal. El componente epitelial está constituido por túbulos y glomérulos abortivos.

El tumor de Wilms puede presentarse en forma hereditaria o esporádica, esta última es rara, representando aproximadamente el 1% de los casos, siguiendo un patrón autosómico dominante con penetrancia variable.

El tumor de Wilms aumenta en asociación con las siguientes malformaciones congénitas:

-El primer grupo de pacientes tiene el síndrome WAGR, caracterizado por aniridia, anomalías genitales y retraso mental.

-El segundo grupo tiene el síndrome de Denys -  Drasch, caracterizado por disgenesia gonadal y nefropatía de inicio precoz que da lugar a insuficiencia renal.

Histopatología:

El tumor de Wilms está compuesto por tres elementos: blastemal, epitelial y estromal, cuya proporción varía de un tumor a otro.
Tiende a presentarse como una masa grande, solitaria y bien circunscrita.
El componente blastemal está caracterizado por sábanas de células pequeñas azules con poco signos distintivos. La diferenciación epitelial suele ser en la forma de túbulos o glomérulos abortivos.
En el 5% de los tumores se evidencia anaplasia, que está relacionada con mutaciones en el gen p53

                                Figuras 4, 5 y 6: El componente blastematoso del tumor de Wilms está constituido por sábanas de células pequeñas indiferenciadas que tienen un citoplasma escaso. Hay figuras de mitosis. El componente estromal separa al blastema en nódulos y puede ser mixoide o puede contener elementos heterólogos como cartílago, tejido adiposo, músculo liso o esquelético y hueso o tejido neural.

Curso clínico:

Pueden incluir dolor abdominal, estreñimiento, fiebre, hipertensión ,falta de apetito, náuseas, hematuria.

Estadificación:

Bibliografía:

Robbins y Cotran, Patología estructural y funcional
Milikowski y Berman, Atlas de Histopatología
http://www.himfg.edu.mx/descargas/documentos/planeacion/guiasclinicasHIM/TumorWilms.pdf

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001575.htm

EPOC (Enfisema y Bronquitis crónica)

El enfisema se define por la dilatación anormal y permanente de los espacios aéreos distales al bronquíolo terminal, con destrucción de la pared y sin fibrosis.
Junto con la bronquitis crónica, conforman la denominada Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), que en la mayoría de los casos es debida al tabaquismo.

Tipos de enfisema:

Se clasifica de acuerdo a su distribución anatómica en:

- Centroacinar
- Panacinar
- Paraseptal
- Irregular

Enfisema centroacinar: en este tipo de enfisema los alvéolos distales están conservados, se afectan las partes centrales o proximales del acini. Las lesiones son más comunes en los lóbulos superiores. Está estrechamente asociado al tabaquismo.

Enfisema panacinar: Los acini están uniformemente agrandados, desde el bronquiolo respiratorio al extremo ciego del alvéolo terminal. Es más frecuente en las bases pulmonares. Se asocia con el déficit de a1- antitripsina. El enfisema panacinar produce pulmones voluminosos, que frecuentemente se superponen al corazón.

Enfisema paraseptal: Se afecta predominantemente la porción distal, resultando más notable junto a la pleura. Aparece junto  a zonas de fibrosis o atelectasia y ocasionalmente se asocia a neumotórax espontáneo.

Enfisema irregular: Es un enfisema cicatrizante, comprometiendo de manera irregular al ácino.

Patogenia:

La hipótesis Proteasa - antiproteasa y Oxidantes - antioxidantes es la más admisible para explicar la destrucción de las paredes alveolares.

Esto explica el efecto nocivo del cigarrillo, ya que en fumadores aumenta la disponibilidad de elastasa y disminuye la actividad antielastasa; se acumulan neutrófilos y macrófagos en sus alvéolos.
También el tabaco desempeña un rol en el mecanismo oxidante - antioxidante, ya que el humo del cigarrillo contiene especies de oxígeno reactivas que agotan los mecanismos antioxidantes y causan daño tisular.

Figura: Se destruyen las paredes alveolares y bronquiolares y quedan unos espacios aéreos amplios.

Manifestaciones clínicas.

La principal manifestación es la disnea, con un curso progresivo. En algunos pacientes se presenta tos y sibilancias, y en pacientes con enfisema grave, la tos es con frecuencia ligera.

Tabla comparativa, bronquitis crónica y enfisema.

Bronquitis crónica:

La bronquitis crónica tiene una definición clínica. Se define como la persistencia de tos productiva por lo menos 3 meses al año por 2 años consecutivos, sin ninguna otra causa identificable.
Cuando persiste  por años puede progresar hasta enfermedad pulmonar obstructiva crónica; conducir a cor pulmonale e insuficiencia cardíaca  o causar metaplasia  y displasia del epitelio respiratorio.

Patogenia
 Está fuertemente relacionada con la irritación a largo plazo por sustancias inhaladas, como el humo del tabaco. Es más frecuente en hombres de edad media.

La manifestación más temprana es la hipersecreción de moco, que está asociado a la hipertrofia de las glándulas submucosas en tráquea y bronquios; está influenciada  por las proteasas que liberan los neutrófilos. También hay un marcado aumento de las células caliciformes en bronquios menores y bronquíolos.

Figura: La bronquitis se caracteriza por hiperplasia de la capa de glándulas submucosas en la pared bronquial.

Figura: Un infiltrado disperso de células mononucleadas acompaña a la hiperplasia del músculo liso de la mucosa.

Macroscopicamente se observa tumefacción y edema de mucosas acompañado de exceso  de secreciones mucopurulentas.

Figura: Se ve una metaplasia de células caliciformes en el epitelio de revestimiento

Bibliografía:

Robbins y Cotran, Patología estructural y funcional
Milikowski y Berman, Atlas de Histopatología.

Endocarditis Infecciosa

Introducción:

La endocarditis infecciosa se define como la inflamación del revestimiento interno de las válvulas cardíacas debido a la colonización de las mismas por un microbio. Puede ser clasificada en una forma aguda y otra subaguda, teniendo en cuenta criterios como gravedad de la enfermedad y duración.

La forma aguda está dada por un microorganismo muy virulento; es una infección destructora, que lleva a la muerte en días o semanas en más de la mitad delos casos.

En  la forma subaguda los microorganismos son menos virulentos  y el curso de la enfermedad es insidioso y prolongado.

Epidemiologia:

La edad promedio ha aumentado en los últimos años,  siendo más frecuente que antes la endocarditis por encima de los 65 años. En este grupo etario los agentes causales suelen ser bacilos Gram negativos.

Etiopatogenia:

La endocarditis infecciosa puede aparecer en válvulas previamente normales, aunque las anomalías cardíacas predisponen su aparición, así como también factores del huésped tales como neutropenia, inmunodeficiencia, diabetes mellitus, neoplasias malignas, etc.

Los microorganismos entran en el torrente sanguíneo debido a una infección localizada, una intervención odontológica,  el uso de catéteres venosos centrales o a través de la inyección de material contaminado. Entre los microorganismos causales figuran Streptococcus viridans , responsable de la mayoría de los casos. Sin embargo, Staphylococcus aureus es el principal agente agresor en los adictos a drogas intravenosas. También se encuentran Haemophilus, Cardiobacterium, comensales de la cavidad oral. Los estafilococos coagulasa negativos son generalmente responsables de Endocarditis infecciosa en válvulas protésicas.

Determinados hongos pueden también provocarla, ejemplo Cándida.

Morfología

Se caracteriza por presentar las denominadas “vegetaciones”, voluminosas y friables. Estos grumos son el resultado de restos trombóticos, microorganismos y células inflamatorias. Son potencialmente destructoras ya que pueden desprenderse y penetrar en el torrente sanguíneo, obstruyendo los vasos. Cuando las vegetaciones erosionan al miocardio subyacente pueden producir una cavidad abscesificada (absceso del anillo). 

Figura 1: La endocarditis infecciosa se caracteriza por la presencia de vegetaciones en las hojas valvulares. Las vegetaciones están formadas por fibrina, células sanguíneas, plaquetas y microorganismos.

Generalmente  las válvulas aórtica y mitral son las localizaciones más comunes, pero también se pueden afectar las del lado derecho, sobre todo en adictos a drogas intravenosas. Las vegetaciones pueden ser únicas o múltiples; las endocarditis micóticas suelen dar vegetaciones más grandes que las bacterianas.

Manifestaciones clínicas:

En la endocarditis aguda, el síntoma más común es la fiebre, aunque en la subaguda puede faltar. La endocarditis aguda tiene un comienzo brusco, con debilidad, escalofríos.

Criterios diagnósticos para la endocarditis infecciosa:

Criterios anatomopatológicos:  - Microorganismos, demostrados mediante cultivo o examen histológico.

Criterios clínicos:  Mayores: - Hemocultivos positivos.

-          Signos ecocardiográficos, entre ellos masa o absceso relacionado con la válvula.

-          Regurgitación valvular nueva.

                                Menores:  - Lesión cardáica predisponente.

-          Consumo de drogas intravenosas.

-          Fiebre

-          Lesiones vasculares, petequias, hemorragias subungueales, etc

-          Nódulos de Oslerc (lesiones rojas dolorosas en las puntas de los dedos de manos y pies),  manchas de Roth (hemorragias retinianas), lesiones de Janeway (máculas eritematosas no dolorosas en las palmas de las manos y plantas de los pies).

Figura 2: Los agentes causales más frecuentes son las bacterias (tinción de Gram); y los hongos (figura 3)

Figura 3.

Figura 4:  Imagen histológica de la endocarditis infecciosa. Se trata de una válvula cardíaca con tejido conectivo poco vascularizado, lo que suele causar problemas en el tratamiento, ya que impide la llegada de los antibióticos, y esto hace que sea una enfermedad grave con elevado índice de mortalidad. También pueden apreciarse masas con detritus, fibrina, etc.


La prevención de endocarditis infecciosa con el uso de antibióticos es importante en pacientes con alguna anomalía cardíaca o válvula artificial antes de intervenciones quirúrgicas, odontológicas o de otro tipo.

Bibliografía:

Robbins y Cotran, Patología estructural y funcional

Milikowski y Berman, Atlas de Histopatología

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001098.htm

http://www.texasheartinstitute.org/HIC/Topics_Esp/Cond/endocard_span.cfm

Aterosclerosis

Es uno de los patrones de la enfermedad arterioclerosis, caracterizada por engrosamiento y pérdida de elasticidad de las paredes arteriales.

La aterosclerosis se caracteriza por lesiones en la íntima, que se denominan “ateromas”, “placas ateromatosas” que sobresalen en la luz del vaso y la obstruyen. 

Historia natural de la aterosclerosis:

La lesión más temprana de la aterosclerosis es la estría grasa, que se compone únicamente de células espumosas con lípidos; y no obstruyen el flujo sanguíneo al no estar tan elevadas. Contienen linfocitos T y lípidos extracelulares en menores cantidades que las placas.

Figura 1: Aterosclerosis:  en la aterosclerosis la luz del vaso se estrecha debido al acúmulo de sustancias intra y extracelulares en la pared del vaso. Este es un ejemplo de mínimo estrechamiento de la luz vascular.

Las placas ateroscleróticas se desarrollan de forma primaria en arterias elásticas y musculares de mediano y gran calibre. La enfermedad sintomática afecta frecuentemente a las arterias que irrigan al corazón, encéfalo, riñones y extremidades superiores. Aquellos vasos de pequeño calibre pueden tener su luz obstruida debido a una placa que posteriormente pueda causar lesión isquémica.

Figura 2: El cambio más precoz consiste en un acúmulo subendotelial de macrófagos espumosos.

El ateroma es una lesión focal elevada con un centro blando, amarillento cubierto por una envoltura fibrosa. 

Las placas ateroscleróticas tienen 3 componentes principales:

 a) células musculares lisas, macrófagos, y leucocitos.

b) MEC, con colágeno, fibras elásticas y proteoglicanos

c)lípidos intra y extracelulares.

Figura 3: A medida que la enfermedad progresa, se produce una proliferación de células musculares lisas modificadas y una disminución del número de macrófagos espumosos.

Clasificación de la American Heart Association, de las lesiones ateroscleróticas:

Los ateromas frecuentemente se calcifican.

Figura 4: Este es un ejemplo de placa calcificada.

Riesgos en lesiones avanzadas:

Rotura focal, ulceración o erosión, lo que conduce a la exposición de sustancias trombogénicas

Hemorragia

Trombosis superpuesta que puede ocluir total o parcialmente la luz.

Figura 5: En un vaso sanguíneo muy estrechado, la luz está casi totalmente ocluida.

Figura 6: Se ha producido la recanalización de la placa.

Factores de riesgo:

Se pueden dividir en constitucionales y adquiridos. Los factores constitucionales comprenden edad, sexo y genética.

En cuanto a la edad, el riesgo de aterosclerosis aumenta con cada década. Con respecto al sexo, los hombres están más predispuestos a desarrollar aterosclerosis que las mujeres, aunque algunas décadas después de la menopausia, los riesgos se igualan.

Otros factores no genéticos, como la dieta, estilo de  vida y hábitos personales, son potencialmente reversibles.

Patogenia:

Predominan dos hipótesis sobre el origen de la aterosclerosis. Se considera que la aterosclerosis es “una respuesta inflamatoria crónica de la pared arterial iniciada por la lesión del endotelio. La progresión de la lesión es mantenida por la interacción entre lipoproteínas modificadas, macrófagos procedentes de los monocitos, linfocitos T y los constituyentes normales de la pared arterial”.

Lesión endotelial:

Constituye la clave de la hipótesis de respuesta a la lesión, se desconoce su causa, pero estaría relacionada con algunos agentes  como el humo del tabaco, algunos virus y demás agentes infecciosos. Las citosinas inflamatorias (Ej, TNF), estimulan la expresión de genes endoteliales que podrían favorecer la aterosclerosis.

 Inflamación: Los mecanismos inflamatorios median la iniciación, progresión, y complicaciones de la lesión aterosclerótica.

Lípidos: los lípidos principales constituyentes de las placas son colesterol y ésteres de colesterol procedentes del plasma. 

Bibliografía:

Robbins y Cotran, Patología estructural y funcional.

Milikowski y Berman, Atlas de Histopatología 

Diabetes Mellitus

  Es definida como un grupo de trastornos metabólicos que tienen en común la hiperglucemia,  ésta última puede ser debida a defectos en la secreción de insulina o defectos en su acción, y más comúnmente, en ambos. Es una de las causas responsables de enfermedad renal terminal, ceguera en la adultez y amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores.

Diagnóstico:

El diagnóstico de la diabetes se basa en tres estudios:

-Una glucemia ocasional  >200 mg/dl, con síntomas y signos clásicos (poliuria, polidipsia, polifagia

- Una glucosa en ayunas >126 mg/dl en más de una ocasión. (Los valores de la glucemia normal oscilan entre 70 y 110 mg/dl)

-Un test de tolerancia oral a la glucosa en el que la glucosa sea >200 mg/dl 2 horas después de la ingesta de una carga estándar de glucosa.

Una glucosa en ayunas entre 110 y 126 mg/dl supone una glucosa en ayunas alterada, y un test de tolerancia a la glucosa entre 140 y 200 mg/dl significa una tolerancia a la glucosa alterada; con un riesgo elevado de progresión a diabetes.

Clasificación:

Se puede clasificar en dos grupos generales. La diabetes tipo 1 se caracteriza por una deficiencia absoluta de insulina debido a una destrucción de las células B pancréaticas. La diabetes tipo 2 se debe a una combinación de resistencia a la acción de la insulina y una respuesta secretora inadecuada de las células B, denominada deficiencia relativa de insulina.

Figura 1: En los casos de diabetes mellitus tipo 1 de larga evolución, los islotes de Langerhans quedan sustituidos por amiloide que es un material  amorfo, eosinófilo.

Complicaciones de la diabetes:

Se asocia con enfermedad macrovascular y microvascular.

-La enfermedad macrovascular produce aterosclerosis acelerada entre los diabéticos, que se traduce en un riesgo incrementado de infarto de miocardio, ictus y gangrena de extremidades superiores.

-La enfermedad microvascular se relaciona con la retina, riñón y nervios periféricos provocando retinopatía, nefropatía y neuropatía.

Nefropatía diabética: 

Es una de las causas más frecuentes de muerte en diabéticos. Podemos encontrar tres lesiones:

a) lesiones glomerulares.

b) lesiones vasculares renales (principalmente arteriolosclerosis)

c) pielonefritis

Las lesiones glomerulares principales se relacionan con el engrosamiento de la membrana basal de los capilares, la esclerosis mesangial difusa y la glomeruloesclerosis nodular.

La esclerosis mesangial difusa se refiere al aumento difuso de la matriz mesangial.

La glomeruloesclerosis nodular se caracteriza por depósitos nodulares de una matriz laminar en la periferia de los glomérulos. Se denomina lesión o enfermedad de Kimmelstiel- Wilson.

Figura 2 y 3: Glomeruloesclerosis diabética (enfermedad de Kimmelstiel – Wilson) , el rasgo diagnóstico es la presencia de masas  hialinas nodulares en la periferia del glomérulo.

Por último la pielonefritis es la inflamación aguda o crónica de los riñones que suele iniciarse en el tejido intersticial con extensión a los túbulos; es muy frecuente en los diabéticos en comparación con los no diabéticos, y una forma especial de pielonefritis aguda, la papilitis necrotizante es más frecuente en diabéticos.

Figuras 3 y 4: Pielonefritis aguda. En la pielonefritis aguda, hay un infiltrado neutrófilo que forma abscesos en el intersticio renal. El absceso puede penetrar dentro de los túbulos, apareciendo masas de neutrófilos dentro de los túbulos. Los cilindros de glóbulos blancos que se ven en la orina corresponden a las masas de neutrófilos en los túbulos.

Figura 5: Pielonefritis crónica. En la pielonefritis crónica hay un infiltrado linfocitario con fibrosis en el intersticio renal. Los cilindros de glóbulos blancos forman parte de un proceso agudo superpuesto.

Bibliografía:

Robbins y Cotran, Patología estructural y funcional

Atlas de Histopatología Milikowski y Berman